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최신 지견 | 2016년 09호
“암” 대접 못 받는 갑상선암, 소문보다는 전문가 말에 귀 기울일 때
글_ 민병원(보건복지부지정 외과전문병원) 갑상선암 전문의 김종민 원장
기자 | 2016-12-20

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 갑상선암은 한국인에게 발병율 1위의 암이다. 그러나, 진행이 되어도 사망까지 이르는 경우가 거의 없고 대부분 예후가 좋은 분화암(유두암, 여포암)이기 때문에 다른 암에 비해서 위험성이 낮은 것으로 알려져 있다. 2014년 초 국민보험공단은, 지난 10년간 갑상선암의 폭발적인 증가에도 불구하고 사망률의 증가는 거의 없다는 사실에 근거하여 ‘갑상선암의 조기 진단은 불필요하 다’라고 발표했다. 또 각종 언론 매체가 갑상선암으로 수술한 뒤후유증을 앓고 있는 환자들의 사례를 보도하면서 갑상선암은 ‘수 술할 필요없는 암’, ‘수술하면 더 힘들어지는 암’이라는 의식이 조성되기도 했고, 일부 종합편성 방송에서도 갑상선암의 비전문 가들이 오해와 편견을 조장하는 일이 빈번해서 대중에게 혼란을 일으키고 있다.


갑상선암 논란의 핵심은 ‘죽지 않는 암이라는 것’
갑상선암은 별다른 치료하지 않은 환자 군에서도 10년간 생존율이 50% 정도의 수준이며, 초기 단계에 사망률은 거의 없어 장기 (10년, 20년, 30년) 재발율을 평가할 정도로 예후가 좋다. 그러나, 여기에 함정이 있다. 바로 10년 이상의 시간이 지나서도 재발될 수 있는 지구력이 강한 암이라는 점이다. 즉, 사망까지 이르기하는 독성은 약하지만 지구력이 강한 암, 이것이 갑상선암이다. 갑상선암 중에도 사망까지 이르게 하는 경우가 있는 데, 대표적으로 역형성암(미분화암)이 있다. 역형성암은 인체 내 발생하는 악성 종양 중 가장 치명적인 암에 속하며, 진단된 뒤 대부분 6 개월 내 사망까지 이르게 된다. 이러한 환자의 상당 수는 이미 진단된 분화암(유두암, 여포암)을 치료하지 않고 방치할 때 나타나는 “역형성 변화”에 의해 발생한다. 매우 파괴적이며 엄청난 속도로 증식하기 때문에 수술이나 방사선 치료, 항암 치료 등 어떤 방법에도 좋은 효과를 보이기 힘들다. 그러나 다행히 역형성암은 전체의 1% 이하를 차지하는 매우 보기 드문 형태이며, 갑상선암의 대부분은 치료가 잘 되고 예후가 좋은 유두암이다.


한국 갑상선암의 85%는 유두암(papillary cancer)으로 일반적으로 증상이 없을 때 건강검진을 통해 발견되는데, 2014년 초반 부터 “갑상선암의 조기 진단”의 논란을 불러 일으킨 크기의 환자가 대다수이다. 통계 자료상의 사망률만 따지고 보면, 초기 갑상 선암은 수술적 치료의 가치가 없다. 그러나 “암(cancer)”의 특성을 고려하면, 영구히 활동을 정지한 상태로 존재하는 것이 아니기 때문에 생애 기간 중 언제라도 수술적 치료가 필요한 시기가 온다. 즉 초기 갑상선암의 수술은 급히 서둘러 시행해야 할 정도는 아니지만, 경과를 지켜보다 다음 단계로 넘어가기 전에 반드시 진행해야 한다. 증상이 나타나고 림프절 전이가 발생할 때까지 기다린 경우의 치료는, 거의 대부분 갑상선 전 절제(total thyroidectomy)와 방사성 요오드(RAI) 치료로 이어진다. 갑상선은 인체 에너지 대사를 주관하는 기관이며, 없어서는 안 될 호르몬을 분비하기 때문에 전 절제 후에는 평생동안 합성 갑상선 호르몬제를 복용해야 한다. 하루도 빠짐없이 복용해야 하며, 자칫 복용을 멈추게 되면 심각한 갑상선 기능저하증으로 심장질환과 혼수가 발생하게 된다. 갑상선암의 초기 치료가 필요한 이유가 바로 여기 있다. 초기 갑상선암은 전 절제(total thyroidectomy)보다 암이 있는 한 쪽만 제거하는 엽 절제(lobectomy)만으로 충분한 경우가 많은데, 이렇게 되면 갑상선 호르몬제를 평생 복용하지 않아도 된다. 수술 전부터 갑상선 기능에 문제가 있는 환자가 아니라면, 남아있는 나머지 한 쪽의 갑상선 조직이 충분히 제 기능을 발휘하기 때문이다. 갑상선암의 초기 치료의 목적 중 하나는 바로 갑상선 조직을 보존해서 평생 갑상선약을 복용할 필요가 없도록 하는 데 있다.

 

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초기 치료를 해야 하는 또 하나의 이유는 갑상선 주변 구조물과의 관계에 있다. 갑상선은 기도의 앞을 둘러싸듯이 위치하며 식도와 후두신경(음성신경)과 붙어 있기 때문에, 악성 종양이 이 구조물들과 가까운 위치에 발생하게 되면 침범할 가능성이 매우 높다.
사망률이 낮다고 하더라도 음성을 잃거나 기도, 식도를 압박해서 삼킴 곤란이 생기거나 발작적인 호흡기 증상이 일어나면 당연히 일상 생활에 지장을 생길 수 밖에 없고 그만큼 삶의 질(Quality of Life)은 떨어질 수 밖에 없다. 작은 갑상선암이라도 치료해야 하는 이유가 여기에 있다.

 

세포•조직검사로 진단되지 않는 암, 여포암
갑상선암에서 전체의 10% 정도를 차지하는 여포암은 말 그대로 여포세포(follicular cell)에 기원하며, 다른 형태의 암(유두 암, 수질암, 역형성암)과 달리 수술로 진단되는 경우가 대부분이 다. 여포암(follicular carcinoma)은 감별이 필요한 여포선종 (follicular adenoma, 양성)과 세포검사나 조직검사로 수술 전에 진단하기가 매우 어렵다. 이유는, 여포암이나 여포선종이나 종양 내부는 모두 여포세포로 이루어져 있어 암으로 진단할 수있는 전형적인 암 세포를 찾을 수 없다. 따라서 세포/조직검사 단계에서의 진단명은 “여포성 종양(follicular neoplasm)”이 라고만 나온다. 이는 악성일 수도 있고 양성일 수도 있다는 뜻이 다. MRI나 CT, scan 검사를 모두 동원해도 악성과 양성을 구분할 수 있는 특징을 발견하기 힘들기 때문에 수술로 절제하여 현미경으로 확인한 병리검사 결과를 보고 판단해야 한다. 수술은 종양이 있는 쪽의 갑상선에만 시행하는데, 종양만 떼어내서는 안되고 엽 절제술을 시행해야 한다. 이렇게 절제된 표본은 염색이 필요하기 때문에 결과를 즉시 알아낼 수 있는 것이 아니며 보통수 일에서 수 주가 소요된다. 최종적으로 혈관이나 피막 침범과 같은 공격성이 확인되면 “여포암”으로 진단하게 된다. 결과적으로 여포암은 수술로 진단하는 악성 종양이며, 이런 점 때문에 환자를 이해시키기도 어렵고 반복적인 설명이 필요할 때가 많다.
그러나, 여포암의 진정한 스트레스는 다른 데 있다. 여포암으로 나오면 다시 수술을 통해 반대편 갑상선 엽을 없애고(완결 갑상선 절제술이라고 함) 방사성 요오드 치료를 해야 한다는 것이다.
여포암은, 흔히 거북이암으로 알려진 유두암과 달리, 혈액을 통해 빠르게 전이될 수 있으며 폐나 뼈로의 전이가 적지 않게 발견 되기 때문에 적극적인 대응 치료가 필요하기 때문이다. 세포, 조직검사 단계에서 “여포성 종양”으로 확인된 환자들은 이러한 과정을 거쳐 반드시 여포암인지 확인해야 한다.

 

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초기 갑상선암은 내시경 수술로도 충분
갑상선의 수술 방법은 전통적인 절개법과 내시경법 그리고 로봇 수술법이 있으며, 이 중 내시경과 로봇 수술은 수술 과정이 동일 하지만 집도의가 환자 바로 옆에 서서 장비를 직접 조작하는 것이 내시경법, 의료용 로봇(다빈치, da Vinci) 팔에 수술 장비를 연결한 뒤 집도의가 환자와 일정 거리를 떨어진 콘솔에서 조종하여 치료하는 것이 로봇 수술법이다. 의료용 로봇은 본래 의료진의 손이나 복강경 수술기구가 닿기 어려운 골반 부위 종양(전립 선암, 난소암, 직장암 등)을 치료하기 위해 개발된 것으로 관절 처럼 여러 각도로 꺾여 수술을 용이하게 진행할 수 있도록 개발된 장비이다. 의료용 로봇의 도입 이후 그 적용 범위는 점차 넓어져 모든 복부 수술과 갑상선 영역까지 이르게 되었는데, 골반처럼 접근이 곤란한 구조가 없는 갑상선에서의 유용성은 아직까지 미지수라고 할 수 있다. 다른 수술법과 비교하여 5∽6배 수준의 높은 의료비이며 내시경 수술과 모든 치료 과정이 동일한 점을 감안 한다면 내시경 수술의 적용이 더 합리적일 수 있다. 그러나, 로봇 수술이나 내시경 수술은 제한적으로 적용해야 한다. 현재까지 로봇이나 내시경법은 예후가 좋은 분화암 중 1cm 이하 크기까지만 시행하는 것이 일반적인 데, 절개법과 동일한 치료 결과(재발율, 완치율)를 보이는 데이터의 적응 기준이기 때문이다.
갑상선암의 치료에 대한 근거없는 이야기들이 무성하지만 모든 악성 종양 치료가 그렇듯, 원칙을 준수한 교과서적인 치료만을 생각하고 따르기를 진심으로 바란다. 

 

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<민병원 갑상선암 전문의 김종민 원장> 

 

 

 

대한암매거진 2016년 09월
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